Parteneri
Real Life SRL

Scrisoare medicala - Anexa 38

ANEXA 38

- MODEL -

Denumire Furnizor ..............................

Medic ..........................................

Contract/convenție nr. ........

CAS ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ*)

 

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ....................................., născut la data de ............., CNP ......................................, a fost consultat în serviciul nostru la data de .................. nr. F.O./nr. din Registrul de consultații ..........................................

Motivele prezentării .....................................................

..........................................................................

Diagnosticul:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Anamneza:

...............................................-------------------------- factori de risc ...............................................

...............................................

Examen clinic:

- general ..............................................................................................

- local ..............................................................................................

Examene de laborator:

- cu valori normale ..............................................................................................

- cu valori patologice ..............................................................................................

Examene paraclinice:

EKG ...............................................

ECO ...............................................

Rx ...............................................

Altele ..............................................................................................

Tratament efectuat:

....................................................................................................................................................

..........................................................................

Alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

.............................................................................................................................................................................................................................

Tratament recomandat (în situația în care la externarea din spital se eliberează prescripție medicală se va înscrie seria și numărul acesteia): .........................................................................

.........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

(cu viza Unității județene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________

| Unitate județeană de diabet zaharat: | |

|______________________________________|_________________________________|

| Nr. înregistrare a asiguratului: | |

|______________________________________|_________________________________|

Data ..........................

Semnătura și parafa medicului

.............................

Calea de transmitere:

- prin asigurat- prin poștă ..................

*) Scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultația/serviciul, iar un exemplar este transmis